Quyết định 105/2026/QĐ

	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: 105/2026/QĐ

PHỤ LỤC II: MẪU BIỂU

(Kèm theo Quyết định số 105 /2026/QĐ-UBND ngày 25 / 7 /2026 của UBND

thành phố Hà Nội)

STT

Ký hiệu

Tên mẫu

1

Mẫu số 01

Đơn đề nghị giao đất; cho thuê đất; giao đất và giao rừng; cho

thuê đất và cho thuê rừng

2

Mẫu số 02

3

Mẫu số 03

Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho

phép chuyển mục đích sử dụng đất

Đơn đề nghị chuyển hình thức sử giao đất/cho thuê đất

4

Mẫu số 04

Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

5

Mẫu số 05

Tờ trình về việc giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục

đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho

thuê thuê rừng/chuyển hình thức giao đất, cho thuê đất/điều

chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục

đích sử dụng đất/gia hạn sử dụng đất

6

Mẫu số 06

Quyết định giao đất, cho thuê đất; giao đất và giao rừng; cho thuê

đất và cho thuê rừng

7

Mẫu số 07

Quyết định chuyển hình thức sử dụng đất/cho thuê đất

8

Mẫu số 08

Quyết định điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho

phép chuyển mục đích sử dụng đất

9

Mẫu số 09

Quyết định gia hạn sử dụng đất khi hết thời hạn sử dụng đất

yết định điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

10

Mẫu số 10

Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

11

Mẫu số 11

Quyết định điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

12

Mẫu số 12

Văn bản đề nghị thẩm định, phê duyệt phương án sử dụng đất

13

Mẫu số 13

Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển

nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền

sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

14

Mẫu số 14

Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

15

Mẫu số 15

Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

16

Mẫu số 15a

Danh sách những người sử dụng chung thửa đất, sở hữu

chung tài sản gắn liền với đất

17

Mẫu số 15b

Danh sách các thửa đất của một hộ gia đình, cá nhân, cộng

đồng dân cư

STT

Ký hiệu

Tên mẫu

18

Mẫu số 15c

Danh sách tài sản gắn liền với đất trên cùng một thửa đất

19

Mẫu số 15d

Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ

chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc

20

Mẫu số 15đ

Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người

được giao quản lý đất/người được quản lý đất

21

Mẫu số 16

Thông báo xác nhận kết quả đăng ký đất đai

hông báo xác nhận kết quả đăng ký đất đai

22

Mẫu số 17

23

Mẫu số 18

Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

24

Mẫu số 19

Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất

đai

25

Mẫu số 20

Bảng kê chi tiết

25

Mẫu số 21

Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

26

Mẫu số 22

Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất

27

Mẫu số 23

Biên bản bàn giao đất/bàn giao đất rừng trên thực địa

Danh sách công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký,

cấp Giấy chứng nhận

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao

rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ1...

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân2: ..............................

1. Người đề nghị3:

…………………………………………………………………………………………………

……

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .......................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ........................................................................

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ..................................................................

5. Diện tích đất (m2): .................................................... trong đó:

a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa

(m2) (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………

……

b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m2) (nếu có):

6. Diện tích rừng (m2) (nếu có): ..........................................................................................

7. Để sử dụng vào mục đích4: ………………………………………………………………..…

8. Thời hạn sử dụng đất:

…………………………………………………………………………

9. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất

theo quy định (nếu có).

10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp

luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà

nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); bóc tách

tầng và sử dụng đất mặt đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):

………………………………………………………………………

11. Tài liệu gửi kèm (nếu

có)5…………………………………………………………………….

Người làm đơn6

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

Giao đất/thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/thuê đất và

thuê rừng.

1

Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng.

2

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, Cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập Cơ quan, tổ chức sự nghiệp văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

3

Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/Quyết định, chấp thuận chủ trương đầu

tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ

đã cấp. Trường hợp đề nghị giao đất xây dựng công trình ngầm thì ghi rõ diện tích đất xây

dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm

quy định tại Điều 216 Luật Đất đai.

4

Thực hiện trong trường hợp hồ sơ giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và

giao rừng/thuê đất và thuê rừng do người đề nghị lập phải có theo quy định.

5

Ghi rõ họ và tên cá nhân, cá nhân đại diện cho người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật

Đất đai.

6

Mẫu số 02. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH 1....

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân2..............................

1. Người đề nghị3: ………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………………………………

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã

ký4:

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất đã ký:

…………………………………………………………………………………

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho

phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký:

…………………………………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai,

nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .……………………………………………………………………

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)5:

……………………………………………………………………

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/quyết định cho thuê đất/quyết định cho

phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong

quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

1

Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất

2

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

3

Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất,

cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

4

Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất do người đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục

đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.

5

Mẫu số 03. Đơn đề nghị chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC GIAO ĐẤT/CHO THUÊ ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1..............................

1. Người đề nghị2:

…………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

……………………………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email ..... ): ………………………………………………….

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã

ký3:

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức .............................. sang hình

thức .............................. theo quy định của pháp luật về đất đai4.

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai,

nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):

………………………………………………………………………

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có)5:

…………………………………………………………………….

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất.

1

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

2

Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất,

cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

3

Ví dụ: từ hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền hằng năm sang hình thức Nhà nước cho

thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

4

Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị thay đổi hình thức sử dụng đất do người sử dụng

đất lập phải có theo quy định.

5

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1...

1. Người đề nghị2:

…………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

……………………………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...):

………………………………………………………

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: ...................................................................

a) Thửa đất số: ....................................................; 4.2. Tờ bản đồ số: ................................

b) Diện tích đất (m2):

………………………………………………………………………………

c) Mục đích sử dụng đất3:

…………………………………………………………………………

d) Thời hạn sử dụng đất:

………………………………………………………………………….

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có:

………………………………………………………………

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .....................................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: .............................., ngày cấp: ................................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm

b) Lý do gia hạn sử dụng đất:

……………………………………………………………………..

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: ...........................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai,

nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):

.………………………………………………………………………

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất.

1

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với Tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

2

Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu

tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ

đã cấp.

3

4

Giấy tờ quy định tại nội dung 1 mục II phần III Phụ lục 1 Kèm theo Quyết định này.

Mẫu số 5. Tờ trình về việc giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng

đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê thuê rừng/chuyển hình thức giao đất,

cho thuê đất/điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất/gia hạn sử dụng đất

CƠ QUAN...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------.... ngày... tháng... năm...

Số:...

TỜ TRÌNH

Về việc 1………….

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân 2…………………………

I. Phần căn cứ …………….

- Căn cứ Luật Đất đai;

- Căn cứ Luật Lâm nghiệp3.......................................................................................;

- Căn cứ Nghị định số

/2025/NĐ-CP ngày tháng năm 2025 của Chính phủ quy định chi

tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;

- Căn cứ4 ....................................................................................................................

- Xét hồ sơ5 ...............................................................................................................

II. Phần nội dung trình ………

1. Quá trình chuẩn bị, đánh giá hồ sơ đề nghị giao đất/cho thuê đất/chuyển mục đích sử dụng

đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng chuyển hình thức giao đất, cho thuê

đất/điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/gia

hạn sử dụng đất

...................................................................................................................................

2. Kết quả đánh giá về hồ sơ đề nghị giao đất/cho thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao

đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng chuyển hình thức giao đất, cho thuê đất/điều

chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/gia hạn sử

dụng đất.

...................................................................................................................................

3. Nội dung đề nghị giao đất/cho thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao

rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng chuyển hình thức giao đất, cho thuê đất/điều chỉnh quyết

định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/gia hạn sử dụng đất

…… (tương tự nội dung ghi trong dự thảo quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng...)

...................................................................................................................................

4. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân... giao trách nhiệm cho các cơ quan, tổ chức, cá nhân

liên quan:

- Trách nhiệm xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp đối với trường

hợp tính theo giá đất cụ thể.

- Trách nhiệm xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp, tiền sử dụng đất/tiền thuê đất

phải nộp bổ sung, tiền sử dụng đất/tiền thuê đất được hoàn trả (nếu có); hướng dẫn thực hiện

giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, chậm

nộp, ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, tiền thuê đất đối với trường hợp miễn một số năm,

theo dõi trường hợp miễn tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có), xác định tiền để

nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng

lúa... (nếu có).

- Trách nhiệm thông báo cho người được giao đất/thuê đất nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất,

phí, lệ phí... (nếu có).

- Trách nhiệm thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp, hoàn trả tiền sử dụng đất/tiền thuê

đất, thu phí, lệ phí... (nếu có).

- Trách nhiệm nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có).

- Trách nhiệm xác định mốc giới và bàn giao đất/bàn giao rừng trên thực địa.....

- Trách nhiệm trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất

cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính……..

- Trách nhiệm chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai; trách nhiệm cập nhật, lưu trữ hồ

sơ theo pháp luật về lâm nghiệp ………………….

5. Nội dung khác (nếu có): .......................................................................................

Nơi nhận:

CƠ QUAN ………

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

Ghi rõ theo từng loại hồ sơ: về việc giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử

dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng...

1

Cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và

giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng..

2

3

Trường hợp giao đất, cho thuê đất đồng thời với giao rừng, cho thuê rừng.

Ghi theo từng loại căn cứ cụ thể được quy định tại Điều 116 Luật Đất đai và Nghị định...và

pháp luật về lâm nghiệp đối với trường hợp giao đất, cho thuê đất đồng thời với giao rừng,

4

cho thuê rừng...

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

5

Mẫu số 06. Quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng

đất/giao đất và giao rừng/cho thuê và cho thuê rừng

ỦY BAN NHÂN DÂN

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm ...

Số:...

QUYẾT ĐỊNH

Về việc1 ...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP TỈNH/CẤP XÃ...

Căn cứ ……………………………………………………………………………………….…... ;

Căn cứ Luật Đất đai ……………………………………………………..............…..………… ;

Căn cứ Luật Lâm nghiệp2 ………………………………………………….............…………. ;

Căn cứ Nghị định ……………………………………………………………..............……….. ;

Căn cứ3 ………………………………………………………………………………….……….. ;

Xét đề nghị của .............................. tại Tờ trình số ... ngày... tháng... năm ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao cho ... (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất) ... m2 đất/cho... (ghi tên và

địa chỉ của người được cho thuê đất) thuê ... m2 đất/cho (ghi tên và địa chỉ của người sử dụng

đất) được chuyển mục đích sử dụng ... m2 đất4 và hình thức sử dụng đất sau khi chuyển mục

đích sử dụng đất là5... tại xã/phường..., thuộc tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương ...

Mục đích sử dụng đất

………………………………………………………………………………………………

Mục đích sử dụng rừng (nếu có)

………………………………………………………………………………

Thời hạn sử dụng đất là..., kể từ ngày... tháng... năm6 ...

Vị trí, ranh giới thửa đất/khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ

trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... lập ngày ... tháng ... năm ...

Hình thức giao đất/cho thuê đất7: ....................................................................................

Phương thức giao đất/cho thuê đất theo kết quả8: ..........................................................

Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp... (đối với trường hợp tiền sử dụng đất/tiền

thuê đất tính theo giá đất trong bảng giá đất9).

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): .............................................

Điều 2. Tổ chức thực hiện ………………………………………………………………………

1 .............................. xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; đối với

trường hợp tính theo giá đất cụ thể.

2 .............................. xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; hướng dẫn thực

hiện giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất,

chậm nộp, ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, tiền thuê đất đối với trường hợp miễn một số

năm, theo dõi trường hợp miễn tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có), xác định

tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất

trồng lúa... (nếu có); thông báo cho người được giao đất/thuê đất nộp tiền sử dụng đất/tiền

thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử

dụng đất trồng lúa theo quy định của pháp luật... (nếu có); thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất,

tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất

trồng lúa, phí, lệ phí... (nếu có).

3. ... chịu trách nhiệm nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất; tiền để nhà nước bổ sung diện tích

đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); thực hiện giảm

tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, ghi nợ tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất (nếu có).

4.... xác định mốc giới và bàn giao đất/bàn giao rừng trên thực địa .....................

5 ........... trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất cho

người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính.

6 ............. chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai

……………………………………………; cập nhật, lưu trữ hồ sơ theo pháp luật về lâm

nghiệp (nếu có).

7.

……………………………………………………………………………………………….......

.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân... và người được giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng có tên tại Điều 1

chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân... chịu trách nhiệm đăng tải Quyết định này trên Cổng thông tin

điện tử của...

Nơi nhận:

CHỦ TỊCH

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

Giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê

đất và cho thuê rừng...

1

2

Trường hợp giao đất, cho thuê đất đồng thời với giao rừng, cho thuê rừng.

Ghi theo từng loại căn cứ cụ thể được quy định tại Điều 116 Luật Đất đai và Nghị định...và

pháp luật về lâm nghiệp đối với trường hợp giao đất, cho thuê đất đồng thời với giao rừng,

cho thuê rừng.

3

Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có

giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục

đích sử dụng đất đó

4

Ghi rõ hình thức sử dụng cụ thể: giao đất không thu tiền sử dụng đất (nếu tương ứng với

trường hợp quy định tại Điều 118 Luật Đất đai) hoặc giao đất có thu tiền sử dụng đất (nếu

tương ứng với trường hợp quy định tại Điều 119 Luật Đất đai) thuê đất trả tiền thuê đất hằng

năm (nếu tương ứng với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 120 Luật Đất đai) hoặc thuê

đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê (nếu tương ứng với trường hợp quy định tại

khoản 2 Điều 120 Luật Đất đai)

5

Ghi: đến ngày... tháng... năm... đối với trường hợp giao đất có thời hạn. Ghi là ổn định lâu

dài đối với trường hợp thời hạn sử dụng đất là ổn định lâu dài.

6

Ghi rõ: Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất/giao đất có thu tiền sử dụng

đất/chuyển từ thuê đất sang giao đất/chuyển từ giao đất không thu tiền sử dụng đất sang giao

đất có thu tiền sử dụng đất.../ Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hằng năm hay cho thuê

đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê .........../thuộc trường hợp được miễn tiền sử

dụng đất, tiền thuê đất.

7

Ghi rõ: theo kết quả giao đất thông qua đấu giá quyền sử dụng đất (tương ứng với trường

hợp quy định tại Điều 125 Luật Đất đai) hoặc giao đất thông qua đấu thầu lựa chọn nhà đầu tư

thực hiện dự án có sử dụng đất (tương ứng với trường hợp quy định tại Điều 126 Luật Đất

đai) hoặc giao đất không đấu giá quyền sử dụng đất, không đấu thầu lựa chọn nhà đầu tư thực

hiện dự án có sử dụng đất (tương ứng với trường hợp quy định tại Điều 124 Luật Đất đai).

8

Đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất tính theo giá đất cụ thể thì không

ghi mục này (có thêm quyết định phê duyệt giá đất trong trường hợp này theo quy định).

9

Mẫu số 07. Quyết định chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất

ỦY BAN NHÂN DÂN ...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm ...

Số: ......

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức... sang hình thức...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ...

Căn cứ …………………………………………………………………………………………... ;

Căn cứ Luật Đất đai …………………………………………………………………………… ;

Căn cứ Nghị định ………………………………………………………………………..…….. ;

Căn cứ1 ………………………………………………………………………………………….. ;

Xét đề nghị của ........... tại Tờ trình số ... ngày... tháng... năm ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép ... (ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất) đang sử dụng ...m2 đất2... theo

hình thức3... tại (ghi địa chỉ thửa đất/khu đất) ... chuyển sang hình thức sử dụng đất là4..., cụ

thể:

1. Các nội dung điều chỉnh:

- Điều chỉnh ........... theo Quyết định số ... ngày ........... thành ..............................

- Điều chỉnh ........... theo Quyết định số ... ngày ........... thành ..............................

…………………………………………………………………………………………………

……

2. Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất:... (đối với trường hợp phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả tiền sử dụng đất, tiền thuê đất

tính theo giá đất trong bảng giá đất5).

3

…………………………………………………………………………………………………

…

Điều 2. Tổ chức thực hiện ………………………………………………………………………

1 ........... xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả

cho người sử dụng đất; đối với trường hợp tính theo giá đất cụ thể.

2 ........... xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất; hướng dẫn thực hiện giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất, ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, theo dõi trường hợp miễn tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có).

3 ........... thông báo cho người sử dụng đất nộp bổ sung tiền sử dụng đất/tiền thuê đất hoặc

được hoàn trả cho người sử dụng đất (nếu có).

4 ........... thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất do phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất, phí, lệ phí... (nếu có).

5 ........... chịu trách nhiệm nộp bổ sung tiền sử dụng đất/tiền thuê đất hoặc được hoàn trả; thực

hiện giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất,

ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có).

6 ........... xác định mốc giới và bàn giao đất trên thực địa .............................

7 ........... trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất cho

người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính (nếu có).

8 ........... chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai .......................

9

…………………………………………………………………………………………………

……

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân .............................. và người sử dụng đất có tên tại Điều

1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân... chịu trách nhiệm đăng tải Quyết định này trên Cổng Thông tin

điện tử của ....

Nơi nhận:

CHỦ TỊCH

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

1

Ghi theo từng loại căn cứ cụ thể theo quy định của pháp luật.

Ghi theo mục đích sử dụng đất ghi trong quyết định giao đất/cho thuê đất/chuyển mục đích

sử dụng đất.

2

Ghi rõ hình thức sử dụng đất như Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất/Nhà nước

giao đất có thu tiền sử dụng đất/Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm/Nhà nước

cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

3

Ghi rõ hình thức sử dụng đất sau khi chuyển như Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng

đất/Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất/Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hằng

năm/Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

4

Đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất tính theo giá đất cụ thể thì không

ghi mục này (có thêm quyết định phê duyệt giá đất trong trường hợp này theo quy định).

5

Mẫu số 08. Quyết định điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển

mục đích sử dụng đất

ỦY BAN NHÂN DÂN ...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm ...

Số: ......

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/ cho phép chuyển mục đích sử dụng

đất...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN...

Căn cứ ……………………………………………………….…………………………………... ;

Căn cứ Luật Đất đai ……………………………………….…………………………………… ;

Căn cứ Nghị định ……………………………………………………………………………….. ;

Căn cứ1 ………………………………………………………………………………………….. ;

Xét đề nghị của ........... tại Tờ trình số ... ngày... tháng... năm ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Điều chỉnh nội dung Quyết định số .... ngày ...., cụ thể như sau:

1. Các nội dung điều chỉnh:

- Điều chỉnh .................................. thành .............................................................

- Điều chỉnh .................................. thành .............................................................

-……………………………………………………………………………………......…

2. Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất: ............................... (đối với trường hợp phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả tiền sử

dụng đất, tiền thuê đất tính theo giá đất trong bảng giá đất theo quy định2).

3 ..........................................................................................................................................

Điều

2.

Tổ

chức

……………………………………………………………………….

thực

hiện

1 ........... xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả

cho người sử dụng đất; đối với trường hợp tính theo giá đất cụ thể.

2 ........... xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất; hướng dẫn thực hiện giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất, ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, theo dõi trường hợp miễn tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí ... (nếu có).

3 ........... thông báo cho người sử dụng đất nộp bổ sung tiền sử dụng đất/tiền thuê đất hoặc

được hoàn trả cho người sử dụng đất (nếu có).

4 ........... thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất do phải nộp bổ sung hoặc hoàn trả cho người sử

dụng đất, phí, lệ phí... (nếu có).

5 ........... chịu trách nhiệm nộp bổ sung tiền sử dụng đất/tiền thuê đất hoặc được hoàn trả; thực

hiện giảm tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất,

ghi nợ tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có).

6 ........... xác định mốc giới và bàn giao đất trên thực địa nếu có thay đổi...

7 ........... trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất cho

người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính (nếu có).

8 ........... chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai nếu có thay đổi...

9

…………………………………………………………………………………………………

…

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân... và người sử dụng đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm

thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân... chịu trách nhiệm đăng tải Quyết định này trên Cổng Thông tin

điện tử của..../.

CHỦ TỊCH

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Nơi nhận:

____________________

1

Ghi theo từng loại điều chỉnh theo quy định của pháp luật.

Đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất tính theo giá đất cụ thể thì không

ghi mục này (có thêm quyết định phê duyệt giá đất trong trường hợp này theo quy định).

2

Mẫu số 9. Quyết định gia hạn sử dụng đất khi hết thời hạn sử dụng đất

ỦY BAN NHÂN DÂN ...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------...., ngày... tháng... năm ...

Số: ......

QUYẾT ĐỊNH

Về việc gia hạn sử dụng đất khi hết thời hạn sử dụng đất

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ...

Căn cứ …………………………………………………………………………………………... ;

Căn cứ Luật Đất đai …………………………………………………………………… ;

Căn cứ Nghị định ...................………………………………………………………………….. ;

Căn cứ1 ………………………………………………………………………………………….. ;

Xét đề nghị của ........... tại Tờ trình số ... ngày... tháng... năm ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Gia hạn sử dụng đất cho ... (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất/cho thuê đất)

... m2 đất tại xã/phường, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương ...

Mục đích sử dụng đất ....................................................................................................

Thời hạn sử dụng đất được gia hạn là ..., kể từ ngày... tháng... năm2...

Vị trí, ranh giới thửa đất/khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ

trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... lập ngày ... tháng ... năm ...

Hình thức giao đất/cho thuê đất3: ………………………………………………………………

Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp... (đối với trường hợp giao đất có thu tiền

sử dụng đất/cho thuê đất tính theo giá đất trong bảng giá đất(4)).

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): .............................................

Điều 2. Tổ chức thực hiện ………………………………………………………………………

1 ........... xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; đối với trường hợp

tính theo giá đất cụ thể.

2 ........... xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; hướng dẫn thực hiện giảm tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, chậm nộp, ghi nợ

tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, theo dõi trường hợp miễn tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ

phí... (nếu có).

3 ........... thông báo cho người sử dụng đất nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất theo quy định

của pháp luật... (nếu có).

4 ........... thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có).

5 ........... chịu trách nhiệm nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất; thực hiện giảm tiền sử dụng

đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, ghi nợ tiền sử dụng

đất/tiền thuê đất (nếu có).

6 ........... trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất cho

người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính (nếu có).

7 ........... chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai .................................................

8.

…………………………………………………………………………………………………

……

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân... và người sử dụng đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm

thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân... chịu trách nhiệm đăng tải Quyết định này trên cổng thông tin

điện tử của ./.

Nơi nhận:

CHỦ TỊCH

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

1

Ghi theo từng loại căn cứ cụ thể được quy định tại Điều 172 Luật Đất đai và Nghị định...

Ghi: đến ngày... tháng .... năm... đối với trường hợp giao đất/cho thuê đất có thời hạn. Ghi là

ổn định lâu dài đối với trường hợp thời hạn sử dụng đất là ổn định lâu dài.

2

Ghi rõ: Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất/giao đất có thu tiền sử dụng

đất/chuyển từ thuê đất sang giao đất/chuyển từ giao đất không thu tiền sử dụng đất sang giao

đất có thu tiền sử dụng đất.

3

Đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất tính theo giá đất cụ thể thì không

ghi mục này (có thêm Quyết định phê duyệt giá đất trong trường hợp này theo quy định).

4

Mẫu số 10. Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1...

1. Người sử dụng đất2: ..............................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .............................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………………………. ; 4.2. Tờ bản đồ số: ................................

b) Diện tích đất (m2): ................................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất3: .........................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...........................................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ...........................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, tỉnh...): ............................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: ………….., Ngày cấp: .................................................

5. Nội dung xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng...

năm...

6. Lý do xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: ..........................................................

7. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: ..............................................................

8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai,

nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): .......................................................................................

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

1

Ghi rõ tên tổ chức kinh tế theo giấy tờ pháp lý khi thành lập, đăng ký...

2

Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

3

Ghi rõ tên và các thông tin theo giấy tờ về thành lập/ĐKKD/chứng nhận đầu tư....

Ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số

định danh hoặc Hộ chiếu;

4

Ghi: (1) tên đơn vị hành chính cấp xã, tỉnh; (2) ghi tên thôn/ấp/bản/làng/buôn/sóc.... (nếu

có); (3) thông tin khu đất theo hồ sơ địa chính (nếu có).

5

Ghi: (1) tổng diện tích khu đất ghi theo giấy tờ về quyền sử dụng đất của người sử dụng đất

hoặc hồ sơ địa chính hoặc kế hoạch sử dụng đất hằng năm cấp xã hoặc số liệu đo đạc của tổ

chức liên quan...; (2) ghi diện tích từng loại đất theo phân loại đất nếu có thông tin.

6

Mẫu số 11. Quyết định điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

ỦY BAN NHÂN DÂN ...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------……,ngày... tháng... năm ...

Số:……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư ...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ...

Căn cứ.......................................................................................................................;

Căn cứ Luật Đất đai ................................................................................................;

Căn cứ Nghị định .....................................................................................................;

Căn cứ1 .....................................................................................................................;

Xét đề nghị của ......................................... tại Tờ trình số... ngày... tháng... năm ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư... cho ... (ghi tên và địa chỉ của

người sử dụng đất) ... m2 đất tại xã/phường tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương …….

Mục đích sử dụng đất ...............................................................................................

Thời hạn sử dụng đất được điều chỉnh là..., kể từ ngày... tháng... năm2...

Vị trí, ranh giới thửa đất/khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ

trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... lập ngày ... tháng ... năm ...

Hình thức sử dụng đất3 ............................................................................................. :

Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp... (đối với trường hợp giao đất có thu tiền

sử dụng đất/cho thuê đất tính theo giá đất trong bảng giá đất4).

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): ......................................

Điều 2. Tổ chức thực hiện ........................................................................................

1. ………… xác định giá đất để tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; đối với trường

hợp tính theo giá đất cụ thể.

2. ………… xác định tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp; hướng dẫn thực hiện giảm tiền

sử dụng đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, chậm nộp, ghi nợ

tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, theo dõi trường hợp miễn tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ

phí... (nếu có).

3. ………… thông báo cho người sử dụng đất nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất theo quy định

của pháp luật... (nếu có).

4 thu tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, phí, lệ phí... (nếu có).

5. …………chịu trách nhiệm nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất; thực hiện giảm tiền sử dụng

đất/tiền thuê đất, khoản được trừ vào tiền sử dụng đất/tiền thuê đất, ghi nợ tiền sử dụng

đất/tiền thuê đất (nếu có).

6. ………… trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất

cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính (nếu có).

7. ………… chỉnh lý hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai ....................................

8. ...............................................................................................................................

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân... và người sử dụng đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm

thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân... chịu trách nhiệm đăng tải Quyết định này trên Cổng thông tin

điện tử của ..../.

Nơi nhận:

CHỦ TỊCH

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

1

Ghi theo từng loại căn cứ cụ thể được quy định tại Điều 175 Luật Đất đai và Nghị

2

Ghi: đến ngày... tháng... năm... đối với trường hợp giao đất/cho thuê đất có thời hạn.

định...

Ghi theo Quyết định giao đất/cho thuê đất.... (Nhà nước giao đất không thu tiền sử

dụng đất/giao đất có thu tiền sử dụng đất/chuyển từ thuê đất sang giao đất/chuyển từ giao đất

không thu tiền sử dụng đất sang giao đất có thu tiền sử dụng đất...)

3

Đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất tính theo giá đất cụ thể thì không

ghi mục này (có thêm Quyết định phê duyệt giá đất trong trường hợp này theo quy định).

4

Mẫu số 12. Văn bản đề nghị thẩm định, phê duyệt phương án sử dụng đất

.......... ……...

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------…………, ngày ... tháng ... năm ….

1

Số:…

V/v đề nghị thẩm định, phê

duyệt phương án sử dụng đất

của……..

Kính gửi:……………………..

1. Tên tổ chức lập phương án sử dụng đất: ………………………………

2. Người đại diện: ….………….…3. Địa chỉ/trụ sở chính:

…………..………………………

4. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………………

5. Thành phần hồ sơ nộp (dạng giấy, dạng số): ………………………

6. Tóm tắt nội dung chính của Phương án sử dụng đất:

Phần I. Căn cứ các quy định pháp luật hiện hành

Phần II. Tình hình quản lý, sử dụng đất tại khu vực lập phương án

1. Hiện trạng quản lý, sử dụng đất

Nêu hiện trạng sử dụng đất của các công ty nông, lâm nghiệp đang quản lý, sử dụng

đất mà có nguồn gốc nông, lâm trường trên địa bàn về: vị trí, ranh giới quản lý, sử

dụng đất; loại đất; diện tích đất đang sử dụng đúng mục đích; diện tích đất sử dụng

không đúng mục đích; diện tích đất không sử dụng; diện tích đất đang giao, giao

khoán, khoán trắng, cho thuê, cho mượn, liên doanh, liên kết, hợp tác đầu tư, bị lấn, bị

chiếm và đang có tranh chấp;

2. Nguồn gốc sử dụng đất

Tình trạng hồ sơ quản lý đất đai trên địa bàn

Nguồn gốc sử dụng đất qua các thời kỳ

Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp…

3. Tồn tại, hạn chế và nguyên nhân.

Phần III. Về quá trình chuẩn bị phương án sử dụng đất

1. Căn cứ xây dựng phương án sử dụng đất.

2. Về trình tự lập phương án sử dụng đất.

Phần IV. Đề xuất phương án sử dụng đất

1. Tổng diện tích và ranh giới sử dụng đất theo từng loại đất; bản đồ, sơ đồ kèm theo.

2. Xác định diện tích và ranh giới sử dụng đất công ty nông, lâm nghiệp giữ lại quản

lý, sử dụng.

a) Vị trí, ranh giới, loại đất, hình thức sử dụng cho từng thửa, từng khu vực: Thửa đất

số, Tờ bản đồ số, Diện tích đất (m2), Mục đích sử dụng đất, Thời hạn sử dụng đất, hình

thức sử dụng (giao, thuê hằng năm, thuê trả tiền 1 lần...) Tài sản gắn liền với đất hiện

có, địa chỉ thửa đất/khu đất (xứ đồng..., xã..., tỉnh...).

b) Xác định vị trí, ranh giới, loại đất đối với đất bàn giao về địa phương quản lý

3. Bản đồ phương án sử dụng đất.

4. Các giải pháp tổ chức thực hiện phương án sử dụng đất.

5. Thời gian tổ chức thực hiện

6. Giải pháp xử lý đối với các trường hợp đặc biệt theo đặc thù của địa phương nơi lập

phương án sử dụng đất (tài sản gắn liền với đất, chi phí hạ tầng, xử lý công nợ liên

quan, phong tục, tập quán...).

7. Kiến nghị đề xuất…………………..…………………..

Phần V. Các nội dung khác có liên quan (kinh phí, tổ chức thực hiện, bình đẳng

giới...)

Nơi nhận:

- Như trên;

- Bộ TN&MT (để báo cáo);

- ………

___________________

1 Ghi rõ tên đơn vị lập phương án sử dụng đất.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

LẬP PHƯƠNG ÁN

(Ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 13. Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê

quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

……1...…

------Số:…………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------…………., ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: Ủy ban nhân dân2……………..

1. Tổ chức đề nghị thực hiện dự án3 .........................................................................

2. Người đại diện hợp pháp4 .....................................................................................

3. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................

5. Địa điểm thửa đất/khu đất đề nghị cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử

dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư5: .........

6. Tổng diện tích thửa đất/khu đất6 (m2): ......................................................... gồm:

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử

dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất ..............................................................

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân không có quyền chuyển nhượng, cho thuê

quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất (nếu có): ................................

- Diện tích đất do cơ quan, tổ chức của Nhà nước quản lý (nếu có) ........................

7. Mục đích sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn

bằng quyền sử dụng đất: ...........................................................................................

8. Thời hạn sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn

bằng quyền sử dụng đất: ...........................................................................................

9. Thông tin về khả năng thực hiện dự án sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng

đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

a) Thông tin về năng lực tài chính của tổ chức: dự kiến về tổng mức đầu tư………, vốn thuộc

sở hữu…………….., vốn huy động………………… từ các tổ chức, cá nhân…………., vốn

từ ngân sách nhà nước (nếu có) ................................................................................

b) Thông tin về dự án đầu tư có sử dụng đất của tổ chức kinh tế: tên, quy mô, địa điểm, tiến

độ, trong thời gian sử dụng đất có hay không có vi phạm pháp luật về đất đai .......

c) Thông tin về khả năng thỏa thuận thành công với người sử dụng đất để nhận chuyển

nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án

...................................................................................................................................

d) Thông tin về đăng ký nhu cầu sử dụng đất để thực hiện dự án khi cơ quan có thẩm quyền

lập/điều chỉnh quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (nếu có) ........................................

10. Các thông tin khác liên quan đến dự án (nếu có) ...............................................

11. Cam kết:

a) Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền

sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

b) Các cam kết khác (nếu có) ...................................................................................

ĐẠI DIỆN...

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

1

Ghi rõ tên tổ chức kinh tế theo giấy tờ pháp lý khi thành lập, đăng ký....

2

Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi có đất.

3

Ghi rõ tên và các thông tin theo giấy tờ về thành lập/đăng ký kinh doanh/chứng nhận

đầu tư....

Ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân

hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu;

4

Ghi: (1) tên đơn vị hành chính cấp xã, tỉnh; (2) ghi tên thôn/ấp/bản/làng/buôn/sóc....

(nếu có); (3) thông tin khu đất theo hồ sơ địa chính (nếu có).

5

Ghi: (1) tổng diện tích khu đất ghi theo giấy tờ về quyền sử dụng đất của người sử dụng đất

hoặc hồ sơ địa chính hoặc số liệu đo đạc của tổ chức liên quan...; (2) ghi diện tích từng loại

đất theo phân loại đất nếu có thông tin.

6

Mẫu số 14. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1 …………

1. Người sử dụng đất2: ..............................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .............................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………………………….; 4.2. Tờ bản đồ số: .............................

b) Diện tích đất (m2): ................................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất3: .........................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...........................................................................................

d) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ...........................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .........................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: ………………………, ngày cấp: ...............................

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp: .............................................................................

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp: .............................................................................

c) Lý do: ...................................................................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: ..............................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai,

nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .......................................................................................

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

1

Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ

quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ

thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ

chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh

tế...

2

Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu

tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ

đã cấp.

3

Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Nghị định

này.

4

Mẫu số 15. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: …………………….. (1)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử

dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 15a)

a) Họ và tên (2): .........................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (3): ..........................................................................

c) Địa chỉ (4): ..............................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): …………………….. Hộp thư điện tử (nếu có): .....

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận

hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê

khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số

15b)

a) Thửa đất số: …………………………….; 2.2. Tờ bản đồ số: .............................

b) Địa chỉ (5): .............................................................................................................

c) Diện tích (6): ……………. m2; sử dụng chung: …….…..m2; sử dụng riêng: ………….m2.

d) Sử dụng vào mục đích(7): …………………………, từ thời điểm: ......................

d) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất(8): ..................................................................

e) Nguồn gốc sử dụng đất(9): .....................................................................................

g) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số …………, tờ bản đồ số ………,

của ……..……, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề …………….. (10).

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có

nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin

chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở,

công trình theo Mẫu số 15c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng (11): ....................................................................

b) Diện tích xây dựng(12): …………… m2.

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (13): ……………..m2.

d) Sở hữu chung(14): …………… m2, sở hữu riêng(14): ……………….. m2.

đ) Số tầng: …….. tầng; trong đó, số tầng nổi: ……… tầng, số tầng hầm: ……….tầng.

e) Nguồn gốc (15): ......................................................................................................

g) Năm hoàn thành xây dựng(16): ..............................................................................

h) Thời hạn sở hữu đến (17): ......................................................................................

i) Cam kết về việc đủ điều kiện tồn tại nhà ở, công trình xây dựng(18): □

4. Đề nghị của người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất: (Đánh dấu

chọn)

vào ô lựa

a) Đề nghị đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất □

b) Đề nghị cấp Giấy chứng nhận □

c) Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất (đối với cá nhân) □

d) Đề nghị khác (nếu có): .........................................................................................

5. Những giấy tờ nộp kèm theo(19):

(1) .............................................................................................................................

(2) .............................................................................................................................

(3) .............................................................................................................................

Tôi/chúng tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi

hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

..... ngày .... tháng... năm ...

Người sử dụng đất/Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên hoặc đóng dấu (nếu có))

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Ghi cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục. (Lưu ý: xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước

khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn).

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt

Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của

cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc

giấy phép đầu tư.

(3) Cá nhân: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu.

Tổ chức: Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký

kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(4) Cá nhân: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài:

Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh

hoạt chung của cộng đồng.

Tổ chức: Ghi địa chỉ trụ sở chính theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh

hoặc giấy phép đầu tư.

(5) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp,

bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất

ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

(6) Ghi diện tích của thửa đất bằng số Ả Rập, được làm tròn số đến một chữ số thập phân;.

(7) Ghi mục đích đang sử dụng chính của thửa đất. Từ thời điểm ghi ngày ... tháng ... năm ...

(8) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc “Lâu dài” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định

được thời hạn.

(9) Ghi được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất hoặc giao đất không thu tiền sử dụng

đất hoặc cho thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê hoặc cho thuê đất trả tiền thuê đất

hằng năm hoặc nhận chuyển quyền (chuyển đổi, chuyển nhượng, thừa kế, tặng cho, góp vốn)

hoặc nguồn gốc khác như do ông cha để lại, lấn, chiếm, giao đất không đúng thẩm quyền,

khai hoang...

(10) Ghi theo văn bản xác lập quyền được sử dụng.

(11) Ghi Nhà ở riêng lẻ/căn hộ chung cư/văn phòng/nhà xưởng ...

(12) Đối với nhà ở riêng lẻ, công trình xây dựng độc lập ghi diện tích mặt bằng chiếm đất của

nhà ở, công trình tại vị trí tiếp xúc với mặt đất theo mép ngoài tường bao của nhà ở, công

trình được làm tròn số đến một chữ số thập phân.

Đối với căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình thuộc tòa nhà chung cư, tòa nhà

hỗn hợp thì ghi diện tích sàn/diện tích sử dụng căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công

trình đó.

(13) Đối với nhà ở, công trình một tầng thì không ghi nội dung này. Đối với nhà ở, công trình

nhiều tầng thì ghi tổng diện tích mặt bằng sàn xây dựng của các tầng.

(14) Diện tích “Sở hữu chung” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của nhiều người; Diện

tích “Sở hữu riêng” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của một người (một cá nhân, một

cộng đồng dân cư).

(15) Ghi tự đầu tư xây dựng, mua, được tặng cho ...

(16) Chủ sở hữu tài sản tự xác định và chịu trách nhiệm đối với nội dung kê khai.

(17) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

(18) Trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất đề nghị chứng nhận

quyền sở hữu nhà ở, công trình xây dựng thuộc trường hợp phải xin phép xây dựng quy định

tại khoản 3 Điều 148, khoản 3 Điều 149 của Luật Đất đai mà không có giấy xác nhận của cơ

quan có thẩm quyền thì đánh dấu vào ô lựa chọn.

(19) Đối với tổ chức thì phải nộp kèm theo Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của

tổ chức theo Mẫu số 15d hoặc Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được

giao quản lý đất/người được quản lý đất Mẫu số 15đ, trừ trường hợp tổ chức nhận chuyển

nhượng dự án đầu tư có sử dụng đất.

Mẫu số 15a. Danh sách những người sử dụng chung thửa đất, Sở hữu chung tài sản gắn

liền với đất

DANH SÁCH

NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG CHUNG THỬA ĐẤT, SỞ HỮU CHUNG TÀI SẢN GẮN

LIỀN VỚI ĐẤT

(Kèm theo Mẫu số 15)

Sử dụng chung thửa đất: □; Sở hữu chung tài sản gắn liền với đất: □ (Đánh dấu vào ô lựa

chọn)

Số

thứ

tự

(1)

1

2

Giấy tờ pháp nhân, nhân thân

Tên người sử dụng

Năm

đất, chủ sở hữu tài

Ngày, tháng, Cơ quan

sinh Loại

Số

sản gắn liền với đất

giấy tờ

năm cấp

cấp

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Địa chỉ

(8)

…., ngày … tháng … năm ….

Người sử dụng đất/Người kê khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15

Mẫu số 15b. Danh sách các thửa đất của một hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư,

người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT

CỦA MỘT HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN, CỘNG ĐỒNG DÂN CƯ, NGƯỜI GỐC VIỆT

NAM ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI

(Kèm theo Mẫu số 15)

Số thứ

tự

Thửa đất

số

(1)

(2)

Tờ bản Địa chỉ thửa

đồ số

đất

(3)

(4)

Diện

Thời hạn đề Nguồn gốc

Sử dụng vào

tích

nghị được sử dụng

mục đích

(m2)

sử dụng đất

đất

(5)

(6)

(7)

(8)

1

2

…., ngày … tháng … năm ….

Người sử dụng đất/Người kê khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15.

Mẫu số 15c. Danh sách tài sản gắn liền với đất trên cùng một thửa đất

DANH SÁCH

TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT TRÊN CÙNG MỘT THỬA ĐẤT

(Kèm theo Mẫu số 15)

Diện tích

Diện tích sàn xây Hình thức sở Số tầng

Loại nhà ở, công

xây dựng dựng/diện hữu (chung, (tầng nổi,

trình xây dựng

(m2)

tích sử

riêng)

tầng hầm)

dụng (m2)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Nguồn

gốc

Thời hạn

sở hữu

(6)

(7)

…., ngày … tháng … năm ….

Người sử dụng đất/Người kê khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15.

Mẫu số 15d. Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ chức tôn

giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc

TÊN TỔ CHỨC BÁO

CÁO:….(1)

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------…., ngày .... tháng .... năm ....

Số: ... /BC-...

BÁO CÁO

Kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo

trực thuộc

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ………..

I. HIỆN TRẠNG QUẢN LÝ, SỬ DỤNG ĐẤT

1. Tên tổ chức sử dụng đất: .................................................................................. (2)

2. Địa chỉ thửa đất/khu đất: .................................................................................. (3)

3. Tổng diện tích đất đang quản lý, sử dụng: ………………………………….m2; trong đó:

a) Diện tích đất sử dụng đúng mục đích: .............................................................. m2.

b) Diện tích đất đang liên doanh, liên kết sử dụng: .............................................. m2.

c) Diện tích đất đang cho thuê, cho mượn sử dụng: ............................................. m2.

d) Diện tích đất đang bị lấn, bị chiếm: ................................................................. m2.

đ) Diện tích đất đang có tranh chấp sử dụng: ....................................................... m2.

e) Diện tích đất đã bố trí làm nhà ở: ..................................................................... m2.

g) Diện tích đất chưa sử dụng: .............................................................................. m2.

h) Diện tích khác: ................................................................................................. m2.

4. Mục đích sử dụng đất:

a) Mục đích theo Quyết định giao đất, cho thuê đất (nếu có): .............................

b) Mục đích thực tế đang sử dụng: ....................................................................... m2.

5. Tài sản gắn liền với đất:

Loại công trình Diện tích xây Tổng diện

xây dựng

dựng (m2)

tích sàn (m2)

Số tầng

Thời hạn sở hữu

II. THỜI HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Sử dụng từ ngày .... tháng ….. năm ….. đến ngày .... tháng ….. năm …..

Tại thửa đất

số

III. NGUỒN GỐC SỬ DỤNG ĐẤT

1. Diện tích được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất: ........................... m2.

2. Diện tích được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất: ................................. m2.

3. Diện tích được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê một lần cho cả thời gian thuê:

m2 .

4. Diện tích được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm: ..................... m2.

5. Diện tích đất nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất: ....................................... m2.

6. Diện tích đất có nguồn gốc khác (ghi cụ thể): ...................................................... m2.

IV. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI (nếu có)

1. Tiền sử dụng đất đã nộp: …………………………… ; Số tiền còn nợ: ..............

2. Tiền thuê đất đã nộp: ………………………………… ; tính đến ngày …... /….. /

3. Lệ phí trước bạ đã nộp: ……………………………….; Số tiền còn nợ: ............

Cộng tổng số tiền đã nộp: ……………………………….; Số tiền còn nợ: .............

V. GIẤY TỜ VỀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT THEO QUY ĐỊNH TẠI ĐIỀU 137 CỦA

LUẬT ĐẤT ĐAI (nếu có)

1. ...............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................

VI. KIẾN NGHỊ

1. Diện tích đất đề nghị được tiếp tục sử dụng: ........................................................ m2.

2. Hình thức sử dụng đất:(4) .......................................................................................

3. Diện tích đất bàn giao cho địa phương quản lý: ………………….. m2, lý do ……………

(5)

.

4. Kiến nghị giải pháp xử lý đối với diện tích đất bị lấn, bị chiếm; đang cho thuê, cho mượn

trái phép, tranh chấp; diện tích đất đã bố trí làm nhà ở: ...........................................

Cam đoan nội dung báo cáo trên đây là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về

nội dung đã báo cáo.

Kèm theo Báo cáo này có các giấy tờ sau đây:

- Trích lục bản đồ địa chính hoặc mảnh trích đo bản đồ địa chính thửa đất.

- Giấy tờ về quyền sử dụng đất (bản sao hoặc bản gốc).

Đại diện của tổ chức sử dụng đất

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn lập báo cáo:

(1) Ghi tên của tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy

phép đầu tư.

(2) Ghi tên và địa chỉ trụ sở chính của tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký

kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(3) Ghi tên khu vực (xứ đồng, điểm dân cư,...); số nhà, tên đường phố (nếu có), thôn, tổ dân

phố, tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp tỉnh, nơi có thửa đất/khu đất.

(4) Ghi một trong các hình thức như: giao đất có thu tiền, thuê đất trả tiền một lần, thuê đất trả

tiền hằng năm.

(5) Ghi cụ thể diện tích, lý do bàn giao đất cho địa phương (nếu có).

Mẫu số 15đ. Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý

đất/người được quản lý đất

TÊN NGƯỜI ĐƯỢC GIAO

QUẢN LÝ ĐẤT/NGƯỜI

ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐẤT

………….. (1)

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

……, ngày .... tháng .... năm ....

Số: ... /BC-...

BÁO CÁO

Kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được

quản lý đất

Kính gửi: Văn phòng đăng ký đất đai.

1. Tên người được giao quản lý đất/người được quản lý đất: .................................. (2)

2. Địa chỉ thửa đất/khu đất: ...................................................................................... (3)

3. Tổng diện tích đất đang quản lý: …………………………………………………. m2; trong

đó:

a) Diện tích đất đã có quyết định giao để quản lý (nếu có): ..................................... m2.

b) Diện tích đất đang bị lấn, bị chiếm: ..................................................................... m2.

c) Diện tích đất đang có tranh chấp: ......................................................................... m2.

d) Diện tích khác: ..................................................................................................... m2.

4. Các quyết định giao đất để quản lý (nếu có):

- Quyết định số .........................................................................................................

- .................................................................................................................................

- .................................................................................................................................

Cam đoan nội dung báo cáo trên đây là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về

nội dung đã báo cáo.

Kèm theo báo cáo này có các giấy tờ sau đây:

- Trích lục bản đồ địa chính hoặc mảnh trích đo bản đồ địa chính thửa đất (nếu có).

- Quyết định giao đất để quản lý (nếu có).

Người được giao quản lý đất/người được

quản lý đất

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn lập báo cáo:

(1) Đối với người được giao quản lý đất thì ghi tên cơ quan, tổ chức theo quyết định thành lập

hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư, đối với cộng đồng dân cư quản lý đất

thì ghi tên của cộng đồng dân cư.

(2) Ghi tên của người được giao quản lý đất như điểm (1) và địa chỉ trụ sở chính của cơ quan,

tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

Đối với cộng đồng dân cư quản lý đất thì ghi tên như điểm (1) và địa chỉ nơi sinh hoạt chung

của cộng đồng dân cư.

(3) Ghi tên khu vực (xứ đồng, điểm dân cư,...); số nhà, tên đường phố (nếu có), thôn, tổ dân

phố, tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp tỉnh, nơi có thửa đất/khu đất.

Mẫu số 16. Thông báo xác nhận kết quả đăng ký đất đai

……………….

……………….

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ... /TB-ĐKĐĐ....

……, ngày .... tháng .... năm ....

THÔNG BÁO XÁC NHẬN KẾT QUẢ ĐẢNG KÝ ĐẤT ĐAI

1. Thông tin người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất(1):

a) Tên: .......................................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân: ..............................................................................

c) Địa chỉ: .................................................................................................................

2. Thông tin về thửa đất đăng ký (2):

a) Thửa đất số: ……………………….. ; b) Tờ bản đồ số: ......................................

c) Địa chỉ: .................................................................................................................

d) Diện tích: ………….. m2; sử dụng chung: ………….. m2; sử dụng riêng: …………… m2

đ) Sử dụng vào mục đích: ………………….., từ thời điểm: ...................................

e) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất: .....................................................................

g) Nguồn gốc sử dụng đất: .......................................................................................

h) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số ……….., tờ bản đồ số ……….,

của ………, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề ..........................................

3. Thông tin về tài sản đăng ký (3):

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng: .........................................................................

b) Diện tích xây dựng: ……………….. m2

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: ………….. m2

d) Sở hữu chung: …………. m2, sở hữu riêng: …………… m2

đ) Số tầng: ….. tầng; trong đó, số tầng nổi: ……… tầng, số tầng hầm: ……. tầng

e) Nguồn gốc: ...........................................................................................................

g) Năm hoàn thành xây dựng: ..................................................................................

h) Thời hạn sở hữu: ..................................................................................................

4. Giấy tờ người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất đã nộp(4):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kết quả xét duyệt hồ sơ đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất (đối với hộ gia đình, cá

nhân, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài):

a) Nội dung xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã(5):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

b) Kết luận(6):

- Đối với thửa đất đăng ký ........................................................................................

- Đối với tài sản đăng ký ..........................................................................................

…………… (7)

(Ký tên đóng dấu)

Nơi nhận:

- ……

Hướng dẫn:

(1) Ghi nội dung theo Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

(2) và (3) Ghi nội dung theo thông tin sau khi xét duyệt.

(4) Ghi các giấy tờ nộp kèm theo Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất.

(5) Ghi nội dung xác nhận hiện trạng, tình trạng tranh chấp đất đai, tài sản gắn liền với đất;

các nội dung quy định tại điểm b khoản 3 mục II nội dung C Phần V Phụ lục I Kèm theo Nghị

định số 151/2026/NĐ-CP ngày 12/6/2025 của Chính phủ.

(6) Ghi đủ hay không đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận và căn cứ pháp lý (ghi cụ thể theo

quy định nào của Luật Đất đai, Nghị định của Chính phủ).

(7) Người có thẩm quyền ban hành Thông báo.

Mẫu số 17. Danh sách công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận

ỦY BAN NHÂN DÂN

XÃ/PHƯỜNG

………..

------Số:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

/CKHS-ĐKĐĐ

DANH SÁCH CÔNG KHAI

Kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận

Tên

Hiện Thời

người sử

Thời

trạng sử điểm

Sự phù

dụng đất,

Địa

Diện

Nguồn

Tình

Địa chỉ

Tờ

điểm

dụng tạo lập

hợp

Số chủ sở

chỉ

Thửa tích

gốc sử

trạng

thường

bản

sử

đất, tài tài sản

với

TT hữu tài

thửa

đất số đất

dụng

tranh

trú

đồ số

dụng

sản

gắn

gắn

quy

sản gắn

đất

(m2)

đất

chấp

đất

liền với liền với

hoạch

liền với

đất

đất

đất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày, kể từ ngày.../.../..., đến ngày.../.../...

Tại địa điểm: ……………………………………………

Người không đồng ý với kết quả kiểm tra trên đây thì gửi đơn đến UBND xã/phường ... để

giải quyết; sau thời gian trên sẽ không xem xét giải quyết.

….. , ngày … tháng …. năm ....

(Ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi thông báo:

- Cột (5), Cột (6) chỉ ghi đối với nơi đã có bản đồ địa chính hoặc ghi số hiệu thửa đất và số

hiệu mảnh trích đo bản đồ địa chính (nếu có thông tin).

- Cột (10) ghi hiện trạng có nhà ở/công trình xây dựng hay không có nhà ở/công trình xây

dựng.

- Cột (11) ghi ngày ... tháng ... năm ... tạo lập tài sản gắn liền với đất.

Mẫu số 17. Danh sách công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận

ỦY BAN NHÂN DÂN

XÃ/PHƯỜNG

………..

------Số:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

/CKHS-ĐKĐĐ

DANH SÁCH CÔNG KHAI

Kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp Giấy chứng nhận

Tên

Hiện Thời

người sử

Thời

trạng sử điểm

Sự phù

dụng đất,

Địa

Diện

Nguồn

Tình

Địa chỉ

Tờ

điểm

dụng tạo lập

hợp

Số chủ sở

chỉ

Thửa tích

gốc sử

trạng

thường

bản

sử

đất, tài tài sản

với

TT hữu tài

thửa

đất số đất

dụng

tranh

trú

đồ số

dụng

sản gắn gắn

quy

sản gắn

đất

(m2)

đất

chấp

đất

liền với liền với

hoạch

liền với

đất

đất

đất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

Danh sách này được công khai trong thời gian 15 ngày, kể từ ngày.../.../..., đến ngày.../.../...

Tại địa điểm: ……………………………………………

Người không đồng ý với kết quả kiểm tra trên đây thì gửi đơn đến UBND xã/phường ... để

giải quyết; sau thời gian trên sẽ không xem xét giải quyết.

….. , ngày … tháng …. năm ....

(Ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi thông báo:

- Cột (5), Cột (6) chỉ ghi đối với nơi đã có bản đồ địa chính hoặc ghi số hiệu thửa đất và số

hiệu mảnh trích đo bản đồ địa chính (nếu có thông tin).

- Cột (10) ghi hiện trạng có nhà ở/công trình xây dựng hay không có nhà ở/công trình xây

dựng.

- Cột (11) ghi ngày ... tháng ... năm ... tạo lập tài sản gắn liền với đất.

Mẫu số 18. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ……………………. (1)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

a) Tên(2): ....................................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân(2): ...........................................................................

c) Địa chỉ(2): ..............................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): …………………………… Hộp thư điện tử (nếu có):

2. Nội dung biến động(3):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có(4):

(1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) .............................................................................................................................

(3) .............................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….. , ngày … tháng …. năm ....

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài

thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất.

(1)

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có

vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá

nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

Ghi thông tin như trên giấy chứng nhận đã cấp. Trường hợp nhận chuyển quyền sử dụng

đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì ghi thông tin của bên nhận chuyển quyền.

(2)

Ghi nội dung biến động như: “nhận chuyển nhượng, nhận tặng cho ..., cấp lại Giấy chứng

nhận do bị mất, cấp đổi Giấy chứng nhận ...”.

(3)

Trường hợp đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận do bị mất thì ghi nội dung: “đề nghị cấp lại

Giấy chứng nhận do bị mất” và thể hiện thông tin Giấy chứng nhận bị mất, gồm: số vào sổ

cấp Giấy chứng nhận …………; Số phát hành Giấy chứng nhận (Số seri) ……………..”,

trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất không có thông tin về Giấy

chứng nhận đã cấp thì không kê khai nội dung tại mục này. Cơ quan giải quyết thủ tục hành

chính kiểm tra hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai để xác định các thông tin tại mục này,

trong đó thông tin bắt buộc phải có là thông tin số vào sổ cấp Giấy chứng nhận hoặc số phát

hành Giấy chứng nhận (Số seri).

Trường hợp có nhu cầu cấp mới Giấy chứng nhận thì ghi “có nhu cầu cấp mới Giấy chứng

nhận”.

(4)

Ghi các loại giấy tờ nộp kèm theo Đơn này.

Mẫu số 18. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ……………………. (1)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

a) Tên(2): ....................................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân(2): ...........................................................................

c) Địa chỉ(2): ..............................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): …………………………… Hộp thư điện tử (nếu có):

2. Nội dung biến động(3):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có(4):

(1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) .............................................................................................................................

(3) .............................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….. , ngày … tháng …. năm ....

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài

thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất.

(1)

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có

vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá

nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

Ghi thông tin như trên giấy chứng nhận đã cấp. Trường hợp nhận chuyển quyền sử dụng

đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì ghi thông tin của bên nhận chuyển quyền.

(2)

Ghi nội dung biến động như: “nhận chuyển nhượng, nhận tặng cho ..., cấp lại Giấy chứng

nhận do bị mất, cấp đổi Giấy chứng nhận ...”.

(3)

Trường hợp đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận do bị mất thì ghi nội dung: “đề nghị cấp lại

Giấy chứng nhận do bị mất” và thể hiện thông tin Giấy chứng nhận bị mất, gồm: số vào sổ

cấp Giấy chứng nhận …………; Số phát hành Giấy chứng nhận (Số seri) ……………..”,

trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất không có thông tin về Giấy

chứng nhận đã cấp thì không kê khai nội dung tại mục này. Cơ quan giải quyết thủ tục hành

chính kiểm tra hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai để xác định các thông tin tại mục này,

trong đó thông tin bắt buộc phải có là thông tin số vào sổ cấp Giấy chứng nhận hoặc số phát

hành Giấy chứng nhận (Số seri).

Trường hợp có nhu cầu cấp mới Giấy chứng nhận thì ghi “có nhu cầu cấp mới Giấy chứng

nhận”.

(4)

Ghi các loại giấy tờ nộp kèm theo Đơn này.

Mẫu số 19. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

……………..

(TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN

THÔNG TIN)

------Số: ……../PCTT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------….. , ngày … tháng …. năm ....

PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC

1.1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính(1): ……………………………

1.2. Ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ(2): …………………………………

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN

LIỀN VỚI ĐẤT

2.1. Tên (3): …………………………………………….…………………………….………

2.2. Địa chỉ (4): …………………………………….………………………………….………

2.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có):

…….……………………..

2.4. Mã số thuế (nếu có): ……………………………………………………………………

2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân (5):

………………….………………

2.6. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính (6):

………….…………………………………

III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

3.1. Thông tin về đất

3.1.1. Thửa đất số: ……………………………..; Tờ bản đồ số:

……………………….…………..

3.1.2. Địa chỉ tại(7):

……………………………………………………………………………………

3.1.3. Giá đất

- Giá đất theo bảng giá (đối với trường hợp áp dụng giá đất theo bảng giá): …………….. m2

- Giá đất cụ thể: …………………. m2

- Giá trúng đấu giá: …………………. m2

- Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất: ………………….

3.1.4. Diện tích thửa đất: …………………. m2

- Diện tích sử dụng chung: …………………. m2

- Diện tích sử dụng riêng: …………………. m2

- Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m2

- Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m2

- Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m2

- Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………. m2

- Diện tích chuyển mục đích sử dụng đất: …………………. m2

3.1.5. Nguồn gốc sử dụng đất:

……………………………………………………………………

3.1.6. Mục đích sử dụng đất (8):

…………………………………………………………………...

Mục đích sử dụng đất trước khi chuyển mục đích: ……………………………………………..

3.1.7. Thời hạn sử dụng đất:

- Ổn định lâu dài □

- Có thời hạn: …………..năm. Từ ngày ……./……../……… đến ngày: ……./……../……

- Gia hạn ………………. năm. Từ ngày ……./……../……… đến ngày: ……./……../……

3.1.8. Thời điểm bắt đầu sử dụng đất từ ngày: ……./……../……

3.1.9. Hình thức sử dụng đất(9): ………………………………….

3.1.10. Giấy tờ về quyền sử dụng đất(10): ……………………………………………….

3.2. Thông tin về tài sản gắn liền với đất

3.2.1. Loại nhà ở, công trình: ……………….; cấp hạng nhà ở, công trình: ………..……

3.2.2. Diện tích xây dựng:

……………………………………………………………………..m2

3.2.3. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: …………………………………………..m2

3.2.4. Diện tích sở hữu chung: ……………..m2; Diện tích sở hữu riêng: ………………..m2

3.2.5. Số tầng: ……… tầng; trong đó, số tầng nổi: ……….tầng, số tầng hầm: …………tầng

3.2.6. Nguồn gốc:

…………………………………………………………………………………

3.2.7. Năm hoàn thành xây dựng: ………………………………………………………………

3.2.8. Thời hạn sở hữu đến: …………………………………………………………………….

IV. THÔNG TIN CỤ THỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI TRƯỜNG

HỢP THUÊ ĐẤT ĐỂ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH NGẦM TRONG LÒNG ĐẤT,

THUÊ ĐẤT CÓ MẶT NƯỚC

1. Đối với thuê đất để xây dựng công trình ngầm trong lòng đất (không phải là phần ngầm

của công trình xây dựng trên mặt đất và không phải là đất xây dựng công trình trên mặt đất

phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm):

- Diện tích đất: ……………..m2

- Giá đất tính tiền thuê đất: ……………………..

2. Đối với thuê đất có mặt nước:

- Diện tích đất: ……………..m2

- Diện tích mặt nước: ……………..m2

- Giá đất để tính tiền thuê đất của phần diện tích đất: ……………………..

V. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU GHI NỢ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH (chỉ áp dụng đối với

hộ gia đình, cá nhân được ghi nợ)

- Tiền sử dụng đất: ……………………………………………………………………

- Lệ phí trước bạ: …………………………………………………………………….

VI. NHỮNG GIẤY TỜ KÈM THEO DO NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT NỘP (12)

…………………………………………………………………………………………………

……….

…………………………………………………………………………………………………

……….

…………………………………………………………………………………………………

……….

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI MỘT SỐ THÔNG TIN TẠI PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN

Mục I.

(1) Ghi Mã số hồ sơ thủ tục hành chính theo quy định tại Nghị định của Chính phủ quy định

về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ

tục hành chính.

(2) Ghi theo thời gian nhận đủ hồ sơ hợp lệ trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Mục II. Ghi thông tin về người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất. Trường hợp

nhiều người cùng chung quyền sử dụng đất, cùng chung quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất

thì ghi thông tin một người đại diện và danh sách theo Mẫu số 19a.

(3) Cá nhân ghi họ tên, năm sinh;

Hộ gia đình ghi tên và năm sinh các thành viên hộ gia đình có chung quyền sử dụng đất; vợ

chồng ghi họ tên, năm sinh của cả vợ và chồng; cộng đồng dân cư ghi tên của cộng đồng.

Tổ chức ghi tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư; cá

nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc

tịch.

(4) Địa chỉ để gửi Thông báo nghĩa vụ tài chính và trong trường hợp cần thiết liên lạc đề nghị

cung cấp hồ sơ bổ sung theo quy định.

(5) Ghi Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đăng ký kinh doanh....đối với tổ chức; số hộ

chiếu đối với cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; số định danh

đối với cá nhân trong nước.

(6) Ghi loại thủ tục như: cấp Giấy chứng nhận lần đầu, chuyển nhượng, tặng cho, v.v...

Mục III.

Điểm 3.1. Ghi thông tin thửa đất. Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Mẫu số

19a.

(7) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp,

bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất

ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tinh nơi có thửa đất.

(8) Mục đích sử dụng đất theo phân loại đất và là mục đích tính thu tiền sử dụng đất, tiền thuê

đất hoặc mục đích sau khi chuyển mục đích sử dụng đất.

(9) Ghi hình thức sử dụng đất như: Giao đất không thu tiền sử dụng đất/Giao đất có thu tiền

sử dụng đất/Thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê/Thuê đất trả tiền thuê đất hàng

năm; trường hợp chuyển hình thức sử dụng đất thì ghi hình thức sử dụng đất trước khi chuyển

và sau khi chuyển.

(10) Ghi tên loại giấy tờ, số, ngày, tháng, năm và trích yếu của văn bản. Ví dụ: Quyết định

giao đất số 15/QĐ-UBND ngày 28/6/2016 về việc giao đất tái định cư v.v...

Điểm 3.2. Ghi thông tin về tài sản gắn liền với đất theo Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền

với đất. Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Mẫu số 19a

Mẫu số 20

BẢNG KÊ CHI TIẾT

Bảng 1: Danh sách đồng sử dụng, đồng sở hữu

STT

Tên người sử dụng

đất, chủ sở hữu tài

sản gắn liền với đất

Giấy tờ pháp nhân/Số Diện tích sử

Mã số thuế

hộ chiếu/Số định danh dụng/Tỷ lệ sở

(nếu có)

cá nhân

hữu (nếu có)

Địa chỉ

Bảng 2: Bảng kê thông tin về đất

Thời

Giấy tờ

Thời

Mục đích hạn

Hình về quyền

Thửa Tờ bản Địa

Diện Nguồn

điểm bắt

STT

Giá đất

sử dụng sử

thức sử sử dụng

đất

đồ

chỉ

tích gốc

đầu sử

đất

dụng

dụng đất đất (nếu

dụng đất

đất

có)

Bảng 3: Bảng kê thông tin tài sản gắn liền với đất

Loại

nhà ở, Cấp nhà ở,

STT

công công trình

trình

Số tầng

Tầng nổi

Diện tích

Sử dụng/sàn

Tầng hầm

Xây dựng

xây dựng

Thời hạn

sở hữu

Mẫu số 21. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai/Chi nhánh

Văn phòng Đăng ký đất đai ………….

I. KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT

(Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã

viết)

1. Người sử dụng đất(1):

a) Tên:

………………………………………………………………………………………………..

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân số(2):

……………………………………………………………

c) Địa chỉ:

……………………………………………………………………………………………

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): ………………….. Hộp thư điện tử (nếu có): ………………….

2. Đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất(3)như sau:

a) Tách thửa đất số …………, tờ bản đồ số: …………., diện tích: m2; loại đất: …………; địa

chỉ thửa đất: ………….; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: …………., ngày cấp GCN:

………….., thành ………… thửa:

Thửa thứ nhất: diện tích: …………… m2; loại đất: …………….

Thửa thứ hai: diện tích: …………….. m2; loại đất: …………….

…………………………………………………………………………………………………

……..

(Liệt kê các thửa đất tách thửa)

………………………………………………………..…………)

b) Hợp thửa đất số ………………., tờ bản đồ số: …………….., diện tích: ………….m2; loại

đất: …………………, địa chỉ thửa đất: ………..; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN:

………….., ngày cấp GCN: ……………. với: Thửa đất số: ……………, tờ bản đồ số:

………….., diện tích: …………….. m2; loại đất: ……………, địa chỉ thửa đất: …………….;

Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ……………, ngày cấp GCN: …………………

(liệt kê các thửa đất cần hợp) …………………………………………

Thành thửa đất mới: Diện tích: …………….. m2; loại đất:

…………………………………………

………………………………………………….………………… (liệt kê các thửa đất sau

hợp thửa)

c) Tách đồng thời với hợp thửa đất

…………………………………………………………………………………………………

……..

…………………………………………………………………………………………………

……..

(Mô tả chi tiết việc tách, hợp thửa)

……………………………………………………………….

3. Lý do tách, hợp thửa đất:

………………………………………………………………………..

4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Giấy chứng nhận và Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất các thửa đất nêu trên

…………………………………………………………………………………………………

…….

5. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận:

…………………………………………………………………

(ghi có hoặc không thay đổi người sử dụng đất)

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.

……., ngày … tháng …. năm ……

Người viết đơn(4)

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

II. Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI/CHI NHÁNH VĂN PHÒNG

ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI(5)

…………………………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………………………

………….

Ngày .... tháng ….. năm ....

Người kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ngày .... tháng ….. năm ....

Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn

phòng đăng ký đất đai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hướng dẫn viết đơn:

(1) Ghi tên người sử dụng đất theo Giấy chứng nhận. Trường hợp các thửa đất gốc thuộc

nhiều người sử dụng đất khác nhau thì ghi đầy đủ người sử dụng đất của các thửa đất gốc đó.

(2) Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu. Đối với tổ chức thì ghi

số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc

giấy phép đầu tư.

(3) Ghi thông tin thửa đất theo Giấy chứng nhận.

(4) Người sử dụng đất của các thửa đất gốc cùng ký vào Đơn.

Trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi “được ủy

quyền”; đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ và đóng dấu của tổ chức.

(5) Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai ghi rõ “Đủ điều kiện

tách thửa đất, hợp thửa đất như bản vẽ gửi kèm” và số thứ tự thửa đất, tờ bản đồ (nếu có thay

đổi tờ bản đồ) dự kiến sau khi tách thửa đất, hợp thửa đất.

Mẫu số 22. Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất

BẢN VẼ TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

(Kèm theo Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất)

I. Hình thức tách, hợp thửa đất (Ghi rõ: "Tách thửa" hoặc "Hợp thửa" hoặc “Tách thửa đồng

thời với hợp thửa”):

……………………………………………………………………………………………………

…………..

II. Thửa đất gốc:

1. Thửa đất thứ nhất:

a) Thửa số: ……….., tờ bản đồ số: …………, diện tích: ………. m2, loại đất: ……… , địa chỉ

thửa đất: ………, Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ………….; Cơ quan cấp GCN:

…………., ngày cấp: ……………….

b) Tên người sử dụng đất: …………..……….., Giấy tờ nhân thân/pháp nhân số: …………..…..,

địa chỉ: ………………….

c) Tình hình sử dụng đất: (Ghi sự thay đổi ranh giới thửa đất hiện trạng so với khi cấp GCN, tình

hình tranh chấp đất đai, hiện trạng sử dụng đất):

……………………………………………………

2. Thửa đất thứ hai: (ghi như thửa thứ nhất)

……………………………………………………………………………………………………

………….

……………………………………………………………………………………………………

………….

……………………………………………………………………………………………………

………….

III. Thửa đất sau khi tách thửa/hợp thửa:

1. Mô tả sơ bộ thông tin, mục đích thực hiện tách thửa đất/hợp thửa đất: ………………………..

……………………………………………………………………………………………………

………….

……………………………………………………………………………………………………

………….

2. Người lập bản vẽ (Ghi: “Người sử dụng đất tự lập” hoặc ghi tên cơ quan, đơn vị lập bản vẽ):

……………………………………………………..

3. Tách thửa đất/hợp thửa đất (theo ví dụ minh họa):

a) Sơ đồ trước tách thửa

đất/hợp thửa đất:

b) Sơ đồ sau tách thửa đất/hợp c) Độ dài cạnh thửa đất sau tách

thửa đất:

thửa đất, hợp thửa đất:

(Thể hiện hình vẽ, các điểm

đỉnh thửa đất, diện tích, loại

đất, người sử dụng đất liền kề

theo thửa đất gốc)

(Thể hiện hình vẽ, các điểm

đỉnh thửa đất, diện tích, kích

thước cạnh, loại đất, người sử

dụng đất liền kề)

Đoạn

1-2

…

Chiều dài (m)

2

d) Mô tả (Mô tả chi tiết ranh giới, mốc giới các thửa đất sau tách, hợp thửa):

……………………………………………………………………………………………………

……

……………………………………………………………………………………………………

……

……………………………………………………………………………………………………

……

Người sử dụng đất

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Đơn vị đo đạc

(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

IV. Xác nhận của Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai:

……………………………………………………………………………………………………

……

……………………………………………………………………………………………………

……

……………………………………………………………………………………………………

……

Ngày .... tháng ….. năm ....

Người kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ngày .... tháng ….. năm ....

Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn

phòng đăng ký đất đai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hướng dẫn lập mẫu:

1. Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất thể hiện đủ thông tin về kích thước cạnh, diện tích, loại đất

của thửa đất tách ra, thửa đất hợp lại, thửa đất hoặc vị trí, diện tích đất dùng làm lối đi (nếu có)

và thửa đất có quyền sử dụng chung lối đi theo Giấy chứng nhận đã cấp của thửa đất gốc, chỉ

giới hành lang bảo vệ an toàn các công trình đối với trường hợp trên Giấy chứng nhận đã thể

hiện.

2. Đối với điểm 3.1, điểm 3.2 và điểm 3.4 mục 3 thì thực hiện như sau:

3.1. Sơ đồ trước tách thửa đất/hợp thửa đất:

a) Tách thửa đất:

3.2. Sơ đồ tách thửa đất/hợp thửa đất

3

b) Hợp thửa đất, hợp thửa đất đồng thời tách

thửa đất:

3.4. Mô tả (Mô tả chi tiết ranh giới, mốc giới các thửa đất sau tách, hợp thửa):

a) Thửa tách ra dự kiến số 1:

- Từ điểm 1’đến điểm 5’: ……(Ví dụ: Điểm 1 là dấu sơn; ranh giới theo tim tường xây kiên cố,

mép tường...)

- Từ điểm 5’ đến điểm 6’:... (Ví dụ: Điểm 2,3 là cọc tre, ranh giới theo mép bờ trong rãnh nước)

- Từ điểm 6’ đến điểm 1’: ... (Ví dụ: Điểm 4 là góc ngoài tường, ranh giới theo mép sân, tường

nhà);

b) Thửa tách ra dự kiến số 2: ………………………………………………………………………

- Từ điểm 4 đến điểm 5:

……………………………………………………………………………..

Mẫu số 23. Biên bản bàn giao đất/bàn giao rừng trên thực địa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

4

BIÊN BẢN

Bàn giao đất/bàn giao rừng trên thực địa

Thực hiện Quyết định số... ngày... tháng... năm... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân... về việc

giao đất/cho thuê đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng..., hôm nay

ngày... tháng... năm..., tại..., thành phần gồm:

I. ĐẠI DIỆN CƠ QUAN ……………..

..........................................................................................................................

II. ĐẠI DIỆN ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG....

..........................................................................................................................

III. BÊN NHẬN BÀN GIAO ĐẤT/BÀN GIAO RỪNG

..........................................................................................................................

IV. CÁC BÊN TIẾN HÀNH BÀN GIAO ĐẤT/BÀN GIAO RỪNG TRÊN THỰC

ĐỊA, CỤ THỂ NHƯ SAU:

1. Giao nhận trên thực địa đối với thửa đất/khu đất số... tờ bản đồ số... tại... cho... (tên

người sử dụng đất) đã được giao đất/cho thuê đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và

cho thuê rừng... theo Quyết định số... ngày... tháng... năm... của Chủ tịch Ủy ban nhân

dân………………………………………………….

2. Giao nhận thửa đất/khu đất nêu tại mục 1 phần này theo các mốc giới, ranh giới thửa

đất/khu đất, diện tích... m2 trên thực địa xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc

tờ trích đo địa chính) số..., tỷ lệ... do ... lập ngày... tháng... năm... và đã được... thẩm định,

gồm:

..........................................................................................................................

3. Giao nhận khu rừng nêu tại mục 1 phần này theo các mốc giới, ranh giới khu rừng,

diện tích rừng ………m2, hiện trạng ………..(rừng tự nhiên/rừng trồng), trữ lượng rừng

….. m3 (nếu có).

4. Biên bản được lập hồi... giờ... phút cùng ngày, đã đọc cho các bên tham dự cùng nghe,

nhất trí thông qua ký tên dưới đây.

Biên bản này lập thành... bản có giá trị như nhau, gửi ................................./.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN...

(Ký và ghi rõ họ tên,

đóng dấu)

ĐẠI DIỆN UBND ...

(Ký và ghi rõ họ tên,

đóng dấu)

BÊN NHẬN BÀN

GIAO ĐẤT/RỪNG

(Ký và ghi rõ họ tên,

đóng dấu nếu có)

Mẫu số 49. Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê

quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

……1...…

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

5

------Số:…………….

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------…………., ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: Ủy ban nhân dân2……………..

1. Tổ chức đề nghị thực hiện dự án3 .........................................................................

2. Người đại diện hợp pháp4 .....................................................................................

3. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: .....................................................................................................

5. Địa điểm thửa đất/khu đất đề nghị cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử

dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư5: .........

6. Tổng diện tích thửa đất/khu đất6 (m2): ......................................................... gồm:

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử

dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất ..............................................................

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân không có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền

sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất (nếu có): ...........................................

- Diện tích đất do cơ quan, tổ chức của Nhà nước quản lý (nếu có) ........................

7. Mục đích sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn

bằng quyền sử dụng đất: ...........................................................................................

8. Thời hạn sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn

bằng quyền sử dụng đất: ...........................................................................................

9. Thông tin về khả năng thực hiện dự án sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất,

nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

a) Thông tin về năng lực tài chính của tổ chức: dự kiến về tổng mức đầu tư………, vốn thuộc sở

hữu…………….., vốn huy động………………… từ các tổ chức, cá nhân…………., vốn từ

ngân sách nhà nước (nếu có) ....................................................................................

b) Thông tin về dự án đầu tư có sử dụng đất của tổ chức kinh tế: tên, quy mô, địa điểm, tiến độ,

trong thời gian sử dụng đất có hay không có vi phạm pháp luật về đất đai .............

c) Thông tin về khả năng thỏa thuận thành công với người sử dụng đất để nhận chuyển nhượng,

thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án

d) Thông tin về đăng ký nhu cầu sử dụng đất để thực hiện dự án khi cơ quan có thẩm quyền

lập/điều chỉnh quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (nếu có) .......................................

10. Các thông tin khác liên quan đến dự án (nếu có) ...............................................

11. Cam kết:

a) Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử

dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

b) Các cam kết khác (nếu có) ...................................................................................

ĐẠI DIỆN...

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

6

____________________

1

Ghi rõ tên tổ chức kinh tế theo giấy tờ pháp lý khi thành lập, đăng ký....

2

Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi có đất.

3

Ghi rõ tên và các thông tin theo giấy tờ về thành lập/đăng ký kinh doanh/chứng nhận

đầu tư....

Ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc

số định danh hoặc Hộ chiếu;

4

Ghi: (1) tên đơn vị hành chính cấp xã, tỉnh; (2) ghi tên thôn/ấp/bản/làng/buôn/sóc....

(nếu có); (3) thông tin khu đất theo hồ sơ địa chính (nếu có).

5

Ghi: (1) tổng diện tích khu đất ghi theo giấy tờ về quyền sử dụng đất của người sử dụng đất

hoặc hồ sơ địa chính hoặc số liệu đo đạc của tổ chức liên quan...; (2) ghi diện tích từng loại đất

theo phân loại đất nếu có thông tin.

6